A Síndrome Ictérica

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Regras praticas: Se o aumento das transaminases for maior que 10x o valor de referencia > 300 U/L A síndrome com certeza é hepatocelular. Se a fosfatase alcalina exceder 4x o valor de referencia a síndrom é colestásica. Níveis de Transaminases superiores a 1000 UI/L, com TGP > TGO são bastantes sugestivos de Hepatite viral aguda outras são intoxicação por paracetamol, isquemia hepática grave.

Lesão Hepatocelular( Hepatopatas agudas)

Condições que caracterizam principalmente pelo sofrimento e destruição dos hepatócitos é o caso das hepatites virais, da hepatite tóxica e medicamentosa, alcoolica, isquêmicas e congestiva e da hepatite autoimune.

Hepatites virais Agudas de A a E

Definição: Infecção aguda por virus hepatotrópicos, determinando inflamação e necrose do tecido hepático, sendo os mais comuns a A em crianças e o B em adultos.

Apresentação: O quadro clinico é muito semelhante o que muda é o periodo de incubação.

Fase Prodrõmica( dias): Síndrome gripal leve incluindo febre + sintomas gastrointestinais inespecificos + desconforto no quadrante superior direito + manifestações imunomediadas( mais comum na hepatite B, glomerulonefrite, Rash e esplenomegalia).

Fase icterica( semanas): Ictericia + Coluria + acolia fecal + melhora dos sintomas Prodrômicos( a exceção das gastrointestinais).

Fase de Convalescencia( semanas): melhora clinica lenta e progressiva de todos os sinais e sintomas.

Laboratório:Elevação acentuada das transaminases em geral mais de 10 x o valor de referencia > 1000 U/L, predominando a ALT(TGP). Ictericia á custa de BD e bilirrubina. Hemograma: normal ou com leucopenia discreta e linfocitose( compatível com infecção viral).

Patologia: A biopsia hepática não está indicada, casso fosse realizada mostraria infiltração mononuclear( linfócitos) panlobular e dos espaços porta, degeneração eosinofilica apoptótica dos hepatócitos.

Tratamento: Suporte – Repouso relativo, aumento da ingestão calórica. Terapia especifica indicada sempre na hepatite C aguda( interferon + Ribavirina) e nos casos graves da hepatite B( lamivudina). Complicações: Hepatite fulminante, cronificação, Manifestações extra-hepáticas autoimunes, hepatite recorrente e Síndrome colestásica.

Hepatite viral B aguda: è o único virus DNA dos 5. No brasil a amazonia tem tradicionalmente prevalencia alta e o restante do pais prevalencias intermediarias ou baixa sendo o diagnóstico feito através de marcadores sorológicos.

Hbs Ag: é o primeiro marcador, na hepatite aguda ele cai a níveis indetectaveis em até 6 meses. Quando > 6 meses = Hepatite crônica.

Anti-Hbc total = marcador presente nas infecções agudas pela presença de igM e crõnicas pela presença de ig G. Representa contato prévio com o virus.

Anti-Hbc igM: Marcador de infecção recente, encontrado no soro até 32 semanas após a infecção. Aparece 1-2 semanas

HbeAg: Marcador de replicação viral. Sua positividade indica alta infecciosidade e Anti-Hbe = surge após o desaparecimento de Hbe Ag, indica o fim da fase replicativa.

Anti-Hbs: único anticorpo que confere imunidade ao HBV, sendo indicador de cura e imunidade. E, isoladamente em pessoas vacinadas.

Determinação do DNA ou HBV: È util na avaliação terapeutica, no diagnóstico dificil e na triagem dos participantes de programa de transplantes hepáticos e na hepatite fulminante.

Transmissão: sexual, perinatal(vertical) Mãe Hbe.ag + 90% de chance para transmitir o virus para seus filhos e – 10-15% e percutânea.

Manifestações extrahepáticas: Poliarterite nodosa, Glomerulonefrite, Acrodermatite papular

Complicações principais: Cronificação( principalmente em recém-nascidos) e hepatite fulminante.

Tratamento: Na aguda só nos casos mais graves com lamivudina e em casos de coagulopatia Vitamina K.

Profilaxia: Pré-exposição = Vacina(HB) e pós-exposição = Imunoglobulina hiperimune + vacina ( HB).

Hepatite viral A: A faixa etaria tipica é de 5-14 anos a via de transmissão é fecal-oral, o quadro clinico simula “ gripe’ – entretanto nesta forma hepatite.

Formas de Apresentação: Assintomática: forma mais comum (especialmente em crianças), sintomáticas clássica trifásica( Prodrômica + icterícia + convalescença). Colestásica: Padrão clinico-laboratorial compatível com obstrução biliar. Recidivante: 2 ou mais “ataques de hepatite aguda dentro de 2-3 meses. Fulminante: rara menos de 1% dos casos.

Diagnóstico: Achado do Anti-HVA igM

Tratamento: repouso + medicamentos sintomáticos

Prognóstico: excelente e deve se isolar os acometidos por 1 semana após o surgimento de icterícia ou 15 dias, sendo a prevenção feita com a vacina a partir de 1 ano, com 2 doses separadas por 6 meses.

Paciente com quadro de hepatite fica com um marcador no sangue anti-HAV- ig G.

Indicações de vacina contra hepatite A pelo MS: Hepatopatias crônicas, Portadores crônicos de VHB E VHC, Coagulopatias, crianças menores de 13 anos com SIDA/AIDS, adultos portadores de HIV u seja portador de VHB e VHC, doenças de deposito, fibrose cística, trissomias e outros.

A Hepatite Viral E é semelhanta a A, ocorre em epidemias, quando ocorre em gestante tem 20% de evoluir para hepatite fulminante.

Hepatite viral C aguda: O mais importante e preocupante em quase metade não se identifica a forma de contagio, a outra forma é parenteral( drogas/transfusão e mais raramente por via sexual/perinatal/familiar.

Apresentação: 80% dos casos são completamente assintomáticos, a icterícia é rara e a hepatite fulminante é raríssima. Sendo diagnosticado geralmente só na fase crônica quando começa a ter sintomas.

Sorologia: Anti-HCV + + HCV RNA( PCR).

Para dizer que a hepatite C é aguda: viragem sorológica comprovada( positivação recente do anti-HCV) , positivação recente do HCV RNA e quadro clinico/laboratorial