MODELO FICHA DE IDENTIFICATÓRIO DE ESTÚDIO DE CASO CLÍNICO

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La clínica de la estenosis mitral suele comenzar en la tercera o cuarta décadas de la vida, pero una vez que los síntomas son importantes la evolución progresiva lleva a la muerte en pocos años si no se trata. Los síntomas más importantes de la estenosis mitral derivan de la clínica de insuficiencia cardíaca izquierda, siendo el más importante la disnea progresiva, con ortopnea y crisis de disnea paroxística nocturna, puede aparecer incluso edema agudo de pulmón. La hipertensión venosa pulmonar puede provocar la rotura de conexiones venosas pulmonares con la aparición de hemoptisis, que no suelen ser graves. En estenosis mitrales de larga evolución, es frecuente la aparición de arritmias auriculares, como la fibrilación auricular, lo que provoca un agravamiento de la clínica. El tratamiento médico tiene la finalidad de disminuir los síntomas y evitar la repercusión del aumento de la presión auricular izquierda sobre la circulación pulmonar. Obviamente, no puede causar regresión de la enfermedad anatómica de la válvula ni retrasar su progresión. Comprende medidas higiénico-dietéticas, la prevención de la embolia arterial, el manejo de la fibrilación auricular, la prevención de la endocarditis infecciosa, la profilaxis de la fiebre reumática y el tratamiento farmacológico. El tratamiento quirúrgico debe considerarse en aquellos pacientes con sintomatología invalidante o cuando el área valvular sea menor o igual a 1,5 cm. Se debe realizar comisurotomía mitral o valvulotomía mitral percutánea con catéter-balón si la válvula es móvil, competente y está poco calcificada. En el caso de válvulas calcificadas y rígidas está indicada la prótesis valvular.

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Capítulo 1. Presentación del caso

- Descripción del caso

Caso clínico

1-FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos: M.C.O Edad: 50 años

Sexo: Masculino Ocupación: Jubilado

Religión: católico Fecha y Lugar de nacimiento:12-12-1950

Estado civil: Casado Domicilio: Calle Caítes

Fecha de ingreso:10-10-2017 Hora: 12:00 pm

Motivo de la Consulta: cansancio a los mínimos esfuerzos, falta de ar en la noche, tos seca.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 50 años de edad, fumador crónico, portador de EPOC, fibrilación atrial permanente, insuficiencia venosa crónica y lesión valvular mitral de etiología reumática. Ingreso al hospital de Teixeira de Freitas, donde fue atendido pelo el medico cardiológico Dr Wilson Magalhaes, con cuadro clínico de 1 semana de evolución caracterizado por presentar cansancio a los mínimos esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos seca y edema de miembros inferiores, con empeora evolutiva en los últimos días. Refiere que hace el uso de warfarina 5 mg/día, digoxina 0,25 mg/día y sinvastatina 40 mg/noche.

Al examen físico paciente con facies mitral, con turgencia yugular patológica, lucido, orientado, hidratado, pálido +/4+ con cianosis central, anictérico, taquidisneico.

Dia 11-10-2017 fue hecho exámenes de imágenes y laboratorio para uno diagnostico mejor.

Signos vitales: PA:90/60 mmHg, FC:92 lpm, FR: 26 rpm.

AR: tórax enfisematoso, hiperinsuflado, con tiraje intercostal, murmullo vesicular abolido en base pulmonar derecha, disminuido en base pulmonar izquierda con estertores crepitantes dispersos en tercio medio de ambos campos pulmonares.

ACV: ictus cordis visible, con desvío a nivel de línea axilar anterior, 5to espacio intercostal, propulsivo, palpándose choque valvular mitral y frémito. Ictus de VD palpable en apéndice xifoidea, con soplo diastólico 4+/6+ en foco mitral, P2>A2, ritmo cardiaco irregular con ruidos cardiacos hipofonéticos.

Soplo sistólico 2+/6+ en foco tricúspide que aumentaba con la inspiración, abdomen: lácido, peristáltico, indoloro, sin visceromegalias, con circulación colateral en hemi-abdomen superior. mientras informe edema bilateral 2+/4+ con insuficiencia venosa importante. Exámenes complementarios Rx de tórax: cardiomegalia, con redistribución de flujo e hipertensión veno capilar importante, presencia de derrame pleural derecho, congestión pulmonar y señal de la bailarina por aumento de atrio izquierdo

ECG: ritmo irregular, con ondas “f” características de FA, eje eléctrico a 60°, con señal de Tranchessi Peñalosa positiva, padrón Strain de VD con V3 amplio y S profunda, con un padrón de injuria grave de V1 a V6 típico de enfermedad coronaria asociada. Ecocardiograma transtorácico: FE: 59 %, atrio izquierdo aneurismático con 238 ml/m2, diámetros cavitarios de VE normales, disfunción contráctil de VD con sobrecarga presorica y rectificación del septo. Válvula mitral espesada, calcificada, con reducción de movilidad, estenosis mitral grave, AVM:

ECG derivaciones en plano frontal

ECG derivaciones precordiales.

El Paciente, quedo internado para el tratamiento, donde fue tratado clínicamente con furosemida endovenosa 20 mg de 6/6 horas, enoxaparina subcutánea en dosis plena, con suspensión temporaria de warfarina por INR prolongado, con posterior reintroducción en dosis baja y reducción de dosis de digoxina por el rango laboratorial de intoxicación digitalica.

Dia 15-11-2017 Paciente evolucionó favorablemente, con mejora de la congestión pulmonar y resolución del derrame pleural derecho. Paso de clase funcional NYHA IV, para clase funcional II. Después de la valoración clínica y ecocardiografía, fue diagnosticado con: estenosis mitral grave, paciente se clasifico como estadio D de lesión orovalvular (paciente grave sintomático) Donde, tuvo indicación quirúrgica de reemplazo valvula.

Capítulo 2. Discusión

La estenosis mitral es la valvulopatía más frecuente; a su vez, es más habitual en mujeres que en varones. La causa más frecuente de estenosis mitral es la fiebre reumática por fusión de las comisuras y cuerdas tendinosas, cambios que causan una estenosis del orificio de la válvula. El daño inicial en la válvula mitral está producido por el proceso reumático, pero