A CIRROSE HEPATICA

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de fibroblasto de produzir fibrose e tecido colágeno. É responsável pela produção da matriz colágena, matriz conectiva que todos nós agora estamos produzindo, consumindo essa matriz e reabsorvendo (Em equilíbrio - células morrendo e células sendo produzidas). A matriz não é uma cimento que fica inerte, mas é uma estrutura viva, biológica que tem reabsorção e substituição de moléculas.

Essas células de Ito, no seu funcionamento habitual, produzem essa matriz colágena que quando em excesso vai ter desbalanço entre a produção e a reparação dessa matriz colágena. Na inflamação aguda vai ter uma maior produção, no entanto quando a inflamação cessa, a matriz é reabsorvida e fica macroscopicamente indistinguível do que existe antes. Diferente, do que acontece com uma inflamação de menor intensidade, mas com um tempo muito grande. Ou seja, a médio e o longo prazo as pequenas agressões são muito mais inconvenientes do que uma agressão única isolada e aguda nesse paciente. Então a produção dessa matriz colágeno quando estimulada pelos fenômenos de morte celular ocorre desbalanço entre formação e degradação. Quanto mais intensa a formação e menor a degradação, que vai ter um balaço positivo de colágeno, amadurecimento de colágeno e distorção da anatomia e na microvasculatura intra-hepática que vai ter hipertensão portal surgindo e funcionalidade alterada e a médio e longo prazo manifestação da insuficiência hepática.

O que ocorre com o paciente cirrótico vai depender de onde você vai interromper esse estimulo para o mecanismo inflamatório. Por exemplo, se você consegue para de beber, aquele excesso de matriz colágeno é reabsorvido e o organismo consegue normalizar. Só que existe um ponto a partir do qual que o mecanismo de reparação não consegue trazer o órgão para sua normalidade. A doença crônica pode chegar a um ponto de não retorno. O paciente pode deixar de ser cirrótico? Se você pegar a cirrose no sentido histológico (biopsia) com transformação nodular e fibrose (grau IV) é irreversível, mas pega um paciente cirrótico que faz USG e tem textura normal, praticamente normal e sem muita alteração fisiológica e no aspecto microscópico não há muito alteração, esse paciente pode eventualmente deixar de ser cirrótico ao interromper o mecanismo da inflamação. Parar esse estimulo porque a cirrose tem um impacto no câncer de fígado (Hepatocarcinoma surge com pré - requisito a cirrose, não tem como ter carcinoma hepatocelular se não tiver antes um estágio cirrótico).

O paciente pode ter um fígado pelo método de imagem muito feio, mas funcionalmente normal. Por isso, há diversas classificações: baseada na alteração microscópica e macroscópica, na funcionalidade e pelo método de imagem (Essas classificações não são excludentes).

LEMBRANDO (Resposta da pergunta de Alan): NA CIRROSE EXISTE OBRIGATORIAMENTE TRANSFORMAÇÃO NODULAR COM TECIDO FIBRÓTICO E FISIOPATOLOGIAMENTE QUEM CAUSA É O ACÚMULO FIBRÓTICO QUE VAI TRANCIONAR E DISTOCER A ANATOMIA DO ÓRGÃO. DIFERENTE DA EQUISTOSOMOSE QUE O PROCESSO INFLAMATÓRIO VAI SER DIRIGIDO AO OVO E ASSIM OCORRE FIBROSE AO REDOR DO OVO.

Pergunta que não deu para entender.

Resposta: A encefalopatia hepática é a confusão mental decorrente do acúmulo de toxinas não metabolizadas pelo fígado. Ela ocorre de forma crônica ou até como uma manifestação de gravidade que define a hepatite fulminante. São duas encefalopatias com duas manifestações clínicas diferentes. A da hepatite fulminante não é só pelo acúmulo de amônia, mas sim por alterações dos núcleos da base (muito mais relacionada a edema cerebral). Por isso que se tem fazer a monitorização da pic, porque o paciente pode estar evoluindo, nesse momento da hepatite fulminante, para hipertensão intracraniana.

Pergunta: A hepatite fulminante não tem nada a ver com a cirrose?

Não, a hepatite fulminante não tem nada a ver com doença prévia no fígado. A cirrose é um critério de exclusão para o diagnóstico de cirrose. A hepatite fulminante ocorre no fígado previamente normal (senão não é hepatite fulminante). Isso é importante até pra via legal, se um paciente tem uma hepatite fulminante medicamentosa, por exemplo, ele vai pro todo da lista da fila de transplante. Porque a mortalidade dele não se mede em semanas, meses ou anos como o paciente cirrótico, se mede em dias.

Voltando...

Aqui estamos falando em um processo inflamatório de décadas de evolução que vai acumulando tecido fibrótico, o tecido fibrótico vai distorcendo a arquitetura, vai levando ao aumento da resistência ao fluxo sinusoidal, vai levando a outras alterações... Por exemplo, qual a característica do sinusoide? Ele é frenestrado porque quando você tem o aumento de pressão há o extravasamento de fluido para o espaço intercelular que no fígado é chamado de espaço de Disse. Esse espaço intercelular e essa fenestração, permite que o aumento do fluxo sanguíneo para o fígado (que ocorre, por exemplo, durante a refeição) não repercuta no aumento de pressão. Se ele aumentar 20 a 30% do fluxo sanguíneo durante o ato digestório, praticamente nada será modificado na pressão portal. Porque você tem como acomodar volume, não só porque o sinusoide tem uma complacência adequada, como também eles permitem que o extravasamento de fluido e macromoléculas (não de células) para o espaço de Disse.

Então durante o acúmulo de tecido fibrótico, além da distorção anatômica dos sinusoides hepáticos, você ainda tem uma capilarização dos sinusoides. Eles perdem sua capacidade extravasar fluidos e isso vai repercutir no aumento de pressão que veremos adiante quando eu falar de pressão portal.

Outra alteração que também ocorre, já que a célula de ito é um miofibroblasto, quando ele está muito ativado tem uma maior responsividade. Ele vai ter então efeito contrátil e essa responsividade também diminui a complacência do vaso, contribuindo também para o aumento da pressão portal. Então, esse conjunto de fatores vai se manifestar numa alteração do fluxo intra-hepático e vai junto com a inflamação, fibrose e lesão hepatocitária (perda de células) interferir na função, capacidade de trabalho e nutrição desses hepatócitos. Isso acumulando ao longo do tempo vai justificar a hipertensão portal e vai justificar também a insuficiência hepática. Essa é, resumidamente, a fisiopatologia de um fígado normal, cronicamente inflamado, até um fígado cirrótico. Se a cirrose continuar evoluindo, pode haver compleições como rompimento

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