O Grande Queimado

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Suas conseqüências envolvem desde um simples cuidado com a área atingida em tratamento ambulatorial até o óbito. A gama de morbidade é mais ampla do que se pode imaginar, não significando a queimadura apenas uma lesão restrita à superfície cutânea, pois profundas alterações metabólicas, hemodinâmicas, psicológicas e funcionais alteram totalmente a vida do paciente.

1.1 O GRANDE QUEIMADO

Grande queimado é a vitima com extensa lesão parcial ou total da derme (acima de 45% em adultos).

Na pratica, esta definição torna-se completa se considerarmos as variáveis:

Local da relevância como face, períneo, mãos, pés etc.

Agentes etiológicos classificados como causadores de queimaduras complexas (corrente elétrica, substancia química e ionizante).

Pessoas inseridas nos extremos da idade cronológica (crianças com menos de dois anos e geriátricos com mais de sessenta anos).

Doenças agudas associadas (politraumatismo, hemorragias e lesões neurológicas).

Portadores de moléstias crônicas (cardiovasculares, nefropatias, diabetes melitos, ulceras gástricas e doenças imunossupressoras).

Queimados com complicações que podem surgir em qualquer fase do período evolutivo da queimadura, como choque, insuficiência respiratória, renal etc.

Sendo assim, portadores de queimaduras com menor extensão, associados a uma ou mais destas variáveis, podem ser classificados como grandes queimados.

1.2 CLASSIFICAÇÕES DAS QUEIMADURAS

Para a enfermagem avaliar a gravidade de cada caso é fundamental conhecer a classificação das queimaduras em relação ao agente causador, a extensão, a profundidade, a gravidade e o período evolutivo.

A regra dos noves não é precisa, mas proporciona uma estimativa da extensão, na ausência de outra regra de maior precisão.

Quanto à profundidade, é fundamental verificar, através de observação direta e teste de sensibilidade, se a queimadura é parcial, ou seja, se houve destruição de parte da derme (considerada de primeiro e segundo grau, superficial ou profunda), ou total, se todo o revestimento cutâneo foi destruído (terceiro grau).

Quanto ao período evolutivo, a classificação se reveste de grande importância, devido às alterações fisiopatológicas marcantes em cada fase. A determinação de cada fase é bastante controversa, porem, segundo a maioria dos autores, as fases podem ser classificadas como o que se segue:

1ª fase, também chamada fase de agressão ou fase aguda: ate 48 horas após o acidente.

2ª fase, também chamada fase de recuperação ou fase tardia: após 48 ou 72 horas.

1.3 FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS

As queimaduras geralmente envolvem dano à pele, mas também podem envolver outros órgãos de sistemas importantes (como o cardíaco – devido à queimadura elétrica; pulmonar – devido a inalação de fumaça). O agente causador na lesão por queimaduras pode ser térmica, elétrico, químico e radioativo. O agente da queimadura, a intensidade e a duração da exposição, o local e a profundidade da queimadura, o percentual do corpo exposto e a idade do paciente são fatores que determinam o resultado.

As queimaduras são classificadas de acordo com sua profundidade ou extensão. Quanto maior e mais intensa for a exposição ao agente, maior será a gravidade da profundidade e da extensão da queimadura. Uma queimadura pode ser descrita como superficial, de espessura parcial, ou espessura completa, de acordo com as camadas da pele e os tecidos envolvidos. As queimaduras de espessuras parciais são ainda classificadas em superficiais e profundas. O traumatismo superficial, geralmente chamado de queimadura de “primeiro grau” (como queimaduras solares), danifica a epiderme. Essas queimaduras geralmente curam dentro de 3 a 5 dias. Os traumatismos de espessura parcial profunda, chamados de queimaduras de “segundo grau”, envolvem vários níveis da derme, que contêm estruturas essenciais à função da pele (como glândulas sudoríparas e sebáceas, folículos capilares, nervos sensoriais e motores, rede capilar). Essas queimaduras cicatrizam dentro de 14 a 21 dias ou mais, dependendo da profundidade.

Os traumatismos de espessura total, uma queimadura de “terceiro grau”, expõem a camada de gordura pouco vascularizada, que contem tecido adiposo, raízes de glândulas sudoríparas e folículos capilares: essas queimaduras destroem todos os elementos epidérmicos. As feridas de queimaduras podem cicatrizar por granulação e migração de epitélio saudável das margens do ferimento; se a ferida necessita mais de duas semanas para cicatrizar, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica para melhorar os resultados funcionais e cosméticos; feridas maiores são fechadas através de enxertos.

As queimaduras por eletricidade geralmente revelam somente lesão superficial na inspeção inicial, mas pode ocorrer dano extenso em tecidos profundos e subjacentes, nervos, vasos sanguíneos e músculos ao longo do trajeto de condução e local de saída da corrente elétrica. Uma avaliação cuidadosa é necessária para determinar a verdadeira extensão dessas lesões.

A fisiopatologia na fase aguda é caracterizada por:

Dor intensa: a dor no local queimado é devida inicialmente a ação direta do estimulo calórico sobre os filetes nervosos. Tardiamente, pela exposição destes filetes aos diversos estímulos do meio ambiente.

Edema: com o trauma, há exposição do colágeno no tecido afetado e conseqüentemente ativação e liberação de histamina pelos mastócitos. Esta histamina provoca o aumento da permeabilidade capilar que, por sua vez, permite a passagem de um filtrado plasmático para o interstício dos tecidos afetados, provocando, por um lado, importante edema e, por outro, significativa hipovolemia.

Choque hipovolêmico: o aumento da permeabilidade capilar, motivado pela queimadura, leva ao seqüestro do liquido intravascular para o extravascular (edema). Em decorrência da perda de água, sódio, proteínas e do aumento do hematócrito, há um aumento da viscosidade do sangue, redução do fluxo sanguíneo nos tecidos e se instala o choque.