Ficha de avaliação facial

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Filtro solar:___________________________________________________

FPS:________

Exposição solar:_______________________________________________

Usa maquiagem com que frequência? _________________

Remove antes de dormir? ( ) Sim ( ) Não ( ) as vezes

Já fez limpeza de pele:__________________________________________

Tratamento com ácido:__________________________________________

Cirurgia Plástica:_______________________________________________

Toxina Botulínica:______________________________________________

Hábitos e vícios

(S) (N) Sono

(S) (N) Atividade física: horas e vezes por semana_____________________

Qual (ais)? _________________________________________________________

(S) (N) Alimentação: reeducação nutricional, auto dieta

(S) (N) Ingestão hídrica

Fumante: ( ) Sim ( ) Não – Há quanto tempo? __________

Quantidade de cigarros por dia: ____________

(S) (N) Álcool

Funcionamento Intestinal ( ) Regular ( ) Irregular

Bebe água com frequência? ( ) Sim Não ( ) – Quantidade:_____litros ou ______ Copos por dia.

Hábitos Alimentares: composição do cardápio

( ) Açúcar e/ou Doces ( ) Frutas

( ) Leite e derivados ( ) Frituras/gorduras

( ) Verduras ( ) Industrializados (enlatados, congelados)

( ) Massa/molhos ( ) Legumes

( ) Diet / Light ( ) Cereais

( ) Oleaginosas ( ) Bebida alcoólica

Avaliação da Pele:

Fitzpatrick:

( ) Tipo I Pele muito clara , sempre queima, nunca bronzeia

( ) Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia

( ) Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia

( ) Tipo IV Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia

( ) Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia

( ) Tipo VI Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

Biotipo cutãneo

Pele com acne

Superfície

Desidratação

Tônus muscular

( ) alípica

( ) grau I

( ) lisa

( ) superficial

( ) normal

( ) lipídica

( ) grau II

( ) áspera

( ) profunda

( ) hipotônico

( ) eudérmica

( ) grau III

( ) fina

( ) hipertônico

( ) mista

( ) grau IV

( ) muito fina

Flacidez muscular ( ) Sim

( ) Não

( ) Acneica

( ) Seborreica

( ) espessa

( ) Com tendência a sensibilidade

( ) rugosa

LESÕES

( ) Comedões abertos

( ) Nódulos

( ) Psoríase

( ) Seborréia

( ) Comedões fechados

( ) Abscessos

( ) Telangiectasia

( ) Cicatriz

( ) Pápula

( ) Millium

( ) Rugas

( ) Quelóide

( ) Pústula

( ) Nevo melanocítico

( ) Foliculite

( ) Verrugas

( ) Cisto

( ) Nevo azul

( ) Hirsutismo

( ) Rosácea

( ) Escoriação

( ) Nevo vascular

( ) Tricose

( ) Herpes

( ) Ptose

( ) Eczema

( ) Ceratose Senil

( ) Vitiligo

( ) Ceratose solar

( ) Lupus eritematoso

( ) Eritema

Manchas:

( ) Efélides

(

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