A Causalidade

Causalidade

Conceitos de causa; o dicionário Webster define causa como algo que desencadeia um efeito ou um resultado. Em livros médicos causa é usualmente discutida sob títulos como “etiologia”, “patogênese”, ‘mecanismos’, ou ‘fatores de risco’. Causa é importante ao clínico especialmente por guiar sua abordagem em três questões clínicas: prevenção, diagnóstico e tratamento.

O exemplo clínico desse conhecimento ilustra das relações de causa e efeito que podem levar ao sucesso de estratégias preventivas.  Do mesmo modo, quando, quando checamos a pressão arterial dos pacientes, estamos reagindo às evidências de que a hipertensão causa morbidade e mortalidade, e de que o tratamento da hipertensão previne derrame e infarto do miocárdio. O processo de diagnóstico especialmente em doenças infecciosas, frequentemente envolve a procura de um agente causal. Menos diretamente, o processo diagnóstico depende de informações causais quando a presença de fatores de risco é usada pra identificar grupos de pacientes cuja prevalência de doença seja alta. Finalmente, crer que uma relação de causa e efeito existe faz parte de toda a abordagem terapêutica. Porque aconselhar um paciente com câncer metastático a se submeter à quimioterapia, se não acreditarmos que o antimetabólito provocará a regressão das metástases e um prolongamento da sobrevida, conforto e/ou capacidade para realizar atividades diárias. Em geral, os clínicos se interessam mais nas causas tratáveis ou reversíveis do que nas imutáveis. Os pesquisadores, por outro lado, na esperança de desenvolver métodos futuros de prevenção e tratamento, poderiam se interessar também no estudo de fatores causais para os quais não exista tratamento ou prevenção eficaz.

CAUSAS UNICAS E MULTIPLAS

Segundo Heinrich Hermann Robert Koch que propôs postulados para determinar se um agente infeccioso é a causa de uma doença. Fundamental em sua abordagem era o pressuposto de que uma determinada doença tenha causa, e de que uma determinada causa resulte e uma doença. Ele estipulou que;

1. O organismo deve estar presente em todos os casos da doença
2. O organismo deve ser isolado e crescer em cultura pura
3. O organismo deve, quando inoculado em um animal suscetível, causa a doença especifica e
4. O organismo deve então ser recuperado do animal e identificado.

Os postulados de Kock contribuíram grandemente para o conceito de causa em Medicina. Antes de Kock, acreditava-se que muitas bactérias diferentes poderiam causar uma determinada doença. A aplicação de deus postulados auxiliou a trazer ordem ao caos.

Contudo, a causa da maioria das doenças não pode ser estabelecida por meio dos postulados de Kock. Algumas vezes a confiança no postulado de Kock tem atrapalhado, tendo em vista que, nem sempre vamos ter a mesma relação do tipo uma causa uma doença.

No entanto, o fumo causa câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica, ulcera péptica, câncer de bexiga e doença arterial coronariana. Por outro lado a doença arterial coronária tem múltiplas causas, incluindo o habito de fumar cigarros, hipertensão, hipercolestoremia e hereditariedade. Também é possível haver doença arterial coronariana sem a presença de qualquer um desses fatores de risco conhecidos.

Usualmente muitos fatores atuam em conjunto na causação da doença, o que tem sido chamado de ‘rede de causalidade’. Uma rede de causalidade é bem entendida em condições como a doença arterial coronariana, mas ela é verdadeira também nas doenças infecciosas, onde a presença de um organismo é necessária mas não suficiente para que ocorra.

PROXIMIDADE ENTRE CAUSA E EFEITO

Quando se estuda a causa d uma doença, geralmente se procura o mecanismo patogênico, subjacente ou a via comum final de doença. A elucidação da patogenia das doenças tem trazido uma contribuição decisiva para o avanço da ciência medica.

Contudo, a doença também é determinada por causas menos especificas e mais remotas, ou fatores de risco, como características comportamentais das pessoas ou de seu ambiente. Esses fatores podem ser ainda mais importantes como causas de doença do que mecanismos patogênicos. Enxergar a causalidade exclusivamente como um processo celular e sub-celular restringe as possibilidade de intervenções clínicas benéficas. Mesmo se o mecanismo patogênico ainda não for claro, seu conhecimento ainda poderá levar terapias de prevenções muito efetivas.

INTERAÇÕES DE CAUSAS MULTIPLAS

Quando mais de uma causa age em conjunto, o risco exultante pode ser maior ou menor do que se esperaria pela simples combinação dos efeitos individuais dessas causas. Os clínicos chamam esse fenômeno de sinergia se o efeito conjunto for maior que a soma dos efeitos das causas individuais, e de antagonismo se for menor.

A elucidação da causalidade é mais difícil quando muitos fatores fazem cada um apenas uma parte do processo do que quando um deles predomina sobre os outros. Contudo, quando múltiplos fatores causais estão presentes e interagem entre si, podemos provocar um impacto substancial na saúde do paciente pela mudança de apenas um ou de um número pequeno deles. Exemplo, fazendo com que pacientes deixem e fumar e tratando a hipertensão, poderia diminuir substancialmente o risco de desenvolver doença cardiovascular em homens, mesmo persistindo a presença de outros fatores causais.

MODIFICAÇÃO DO EFEITO

A modificação do efeitos é um tipo especial de interação. Ela está presente quando a força da relação de causa e efeito ente duas variáveis é diferente, de acordo com o nível de uma terceira variável, chamada de modificadora de efeito.

ESTABELECENDO CAUSALIDADE

Não é possível prova relações causais sem deixar qualquer duvida. E possível somente aumentar a convicção de uma relação de causa e efeito com base em evidências empíricas, até o ponto  em que, para todos os efeitos, a causalidade fique estabelecida. Da mesma maneira, evidencias contra uma causa podem ser levantadas até que a relação de causa e efeito se torne implausível.

ASSOCIAÇÕ E CAUSA

Dois fatores – a suposta casa e o efeito – obviamente devem parecer estar associados para poderem ser considerados como causa e efeito. Contudo, nem todas as associações são causais. Primeiro, deve-se decidir se a associação aparente entre causa proposta e o efeito é real, ou meramente um artefato causado por viés ou variação aleatória. Associações aparentes, que não existam na natureza, são provavelmente devidas a vieses de seleção e aferição e ao papel do acaso. Se esses problemas podem ser considerados improváveis, uma associação real existe. Mas antes de decidir que a associação é causal, é necessário saber se a associação ocorre indiretamente, através de outros fatores (de confusão), ou diretamente. Não havendo confusão de efeitos, uma relação causal será provável