Angina Isquemica

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Pacientes pós-MI - O significado prognóstico da isquemia silenciosa está bem estabelecida em sobreviventes de MI [7]. Uma série de estudos retrospectivos avaliaram o papel da predischarge ETT em pacientes com MI observaram que a isquemia induzida pelo exercício, independentemente da dor no peito associada, foi preditivo de um aumento do risco de eventos coronarianos recorrentes e morte cardíaca [1,7] ..

Entretanto, esses estudos geralmente comparada a evolução de pacientes com e sem isquemia silenciosa determinada imediatamente após um infarto agudo do miocárdio. Em comparação, um estudo prospectivo avaliou mais de 500 pacientes submetidos a monitorização ambulatorial e estresse cintilografia com tálio um a seis meses após um evento coronário agudo (angina instável ou MI); isquemia silenciosa estava presente em 75 por cento [24]. Em comparação com aqueles com isquemia sintomática, pacientes com isquemia silenciosa tinha defeitos reversíveis menos graves e extensos sobre uma varredura tálio stress, a duração do exercício por mais tempo, menos frequente depressão do segmento ST no acompanhamento ambulatorial, e, durante a 23 meses de follow-up, menos eventos cardíacos recorrentes.

Mesmo que os pacientes com isquemia silenciosa correm menos riscos do que os pacientes sintomáticos, isquemia silenciosa dentro de algumas semanas de pós-MI (conforme detectado pelo sistema Holter) está associado a um aumento de duas a quatro vezes nas taxas de eventos cardíacos durante o seguimento em comparação com aqueles sem evidência de isquemia [4,5,7].

Os pacientes com angina crônica estável - O aumento do risco de eventos coronarianos e mortalidade cardíaca em associação com isquemia silenciosa tem sido amplamente documentadas em pacientes com doença coronariana estável (tabela 1) [1,6,9]. Como exemplo, isquemia silenciosa durante a monitorização ambulatorial em estudos de pacientes com angina estável (muitos dos quais eram sintoma livre) foi associada a um maior risco de eventos coronarianos e mortalidade cardíaca [6,25]. A análise de regressão múltipla comparando vários parâmetros de teste clínico, eletrocardiograma e de exercício estabelecido revelou que a isquemia silenciosa durante a monitorização ambulatorial foi o indicador mais forte, e independente de sua evolução clínica adversa e morte cardíaca [6]. O Estudo Prognosis Angina em Estocolmo (APSIS) de 686 pacientes observaram que a isquemia ambulatorial, especialmente quando presentes para ≥30 minutos durante um período de 24 horas, foi independentemente associada com a morte cardiovascular apenas nos pacientes com ≥2 mm depressão do segmento ST durante o teste ergométrico [ 26]. Isto sugere que a monitorização ambulatorial e teste ergométrico fornecer informações complementares entre os pacientes com isquemia acentuada durante o exercício.

Um relatório de 558 pacientes do julgamento NIH-patrocinado assintomática Cardiac Isquemia Pilot (ACIP) observou que a morte, infarto do miocárdio ou de internação ocorreu em 13 por cento dos pacientes com isquemia silenciosa dentro de 12 meses. A análise multivariada mostrou que apenas o número de episódios isquêmicos sobre a entrada do monitor ECG ambulatorial previu resultado, embora o efeito foi pequeno (odds ratio 1,06) [27]. Um estudo angiográfico a partir do mesmo estudo não revelou nenhuma correlação entre a gravidade da doença coronária ou a presença de uma placa complexa e resultado adverso aos 12 meses [28]. A importância da isquemia como um preditor de desfecho em pacientes com angina estável crónica, também foi demonstrado no estudo Heart and Soul discutido acima. (Veja acima "Os pacientes assintomáticos '.)

Os mecanismos relacionados com prognóstico desfavorável - A razão precisa para o prognóstico adverso associado com a isquemia silenciosa não é conhecido. Hipóteses centro em torno anormalidades visto na biópsia do miocárdio:

● Os modelos animais têm demonstrado que episódios repetidos de isquemia miocárdica transitória estão associados com pequenas, mas distintas áreas de necrose subendocárdica [29].

● Estudos em humanos demonstraram que a hipocinesia do miocárdio está associada a alterações dos núcleos e das mitocôndrias, perda de miócitos, e aumento da fibrose intersticial nas áreas subendocárdicas em biópsias do miocárdio (obtido durante a cirurgia) de áreas supridas por artérias coronárias doentes [30]. Essas mudanças foram vistas na ausência de qualquer evidência histológica bruta de MI.

● As alterações estruturais do miocárdio (hipertrofia e aumento do tecido muscular não intersticial) parecem estar associados com evidências de alterações da motilidade regionais induzidas pela isquemia durante o exercício [31].

Assim, é possível que repetidos episódios de isquemia silenciosa pode conduzir a fibrose progressiva e o desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda. Também é concebível que os episódios prolongados de isquemia silenciosa levar a arritmias potencialmente fatais, especialmente em doentes com um substrato elétrica para arritmias.

A base racional para o tratamento de isquemia silenciosa é baseada nas observações anteriores de um aumento do risco cardiovascular. Os métodos de tratamento inclui a consideração de três perguntas:

● Quais são os métodos disponíveis para o tratamento?

● Os métodos disponíveis eficaz na supressão de isquemia?

● A supressão de isquemia melhorar o resultado clínico?

TRATAMENTO SEM REVASCULARIZAÇÃO - Não há atualmente nenhuma terapia ideal para isquemia silenciosa, embora várias opções estão disponíveis [2]. A abordagem ideal para qualquer transtorno deve ser baseada em sua fisiopatologia subjacente. O aumento da demanda de oxigênio do miocárdio parece ser a principal razão para o desenvolvimento de isquemia silenciosa. Assim, beta-bloqueadores e freqüência cardíaca, reduzindo os bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, diltiazem ou verapamil) são os agentes terapêuticos lógicas uma vez que essas drogas diminuem a demanda de oxigênio do miocárdio. (Veja "Isquemia silenciosa: Epidemiologia e patogênese".)

A eliminação da depressão do segmento ST em Holter é freqüentemente usado para avaliar o efeito destas terapias; No entanto, a variabilidade acentuada no número e duração de episódios isquémicos, conforme detectado com esta técnica pode confundir a avaliação exacta da terapia prescrita [32].

Beta-bloqueadores - Apesar de todas as drogas antianginosas