Sangramento uterino disfuncional

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Deve se proceder à anamnese e ao exame físico detalhado e a exames laboratoriais que possam fazer o diagnóstico diferencial de SUA. O sangramento anovulatório geralmente não se associa a sintomas de síndrome pré-menstrual e ocorre de forma imprevisível.

Os exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita clinica de doenças relacionadas (TSH, provas de coagulação, plaquetas, provas de função hepática, prolactina).

Consideramos um organograma funcional, com base na idade e no estado menstrual da paciente, para o diagnóstico diferencial.

Chamamos atenção para o fato de que o diagnóstico de SUD pode ser exclusivamente clinico, dependendo da sintomatologia associada e da faixa etária.

Exames:

Ultrassonografia, histerossonografia, biopsia do endométrio, citologia endometrial, curetagem uterina, histeroscopia

Tratamento do sangramento uterino disfuncional

Muitas pacientes que apresentam pequenos sangramentos disfuncionais não necessitam de tratamento, sendo suficiente o esclarecimento da causa básica.

O objetivo principal é restaurar o controle natural hormonal sobre o tecido endometrial, reestabelecendo eventos endometriais sincrônicos, universais com estabilidade estrutural re ritmicidade vasomotora. Na grande maioria dos casos, o tratamento conservador hormonal é suficiente. O tratamento cirúrgico é a segunda opção, em caso de falha do tratamento clinico, quando este não é bem tolerado ou por opção da paciente.

Tratamento não hormonal

Anti-inflamatórios não esteróides

Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) tem importante ação na vasculatura endometrial e em sua hemostasia pela redução dos níveis de prostaglandinas no endométrio, inibindo a cicloxigenase, enzima responsável pela conversão do acido aracdonico em prostaglandinas. São uma opção para pacientes que tem ciclos ovulatórios com sangramento importante.

Qualquer AINE inibidor de cicloxigenase 1 (indometacina, ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, diclofenaco, ácido flefenâmico) ou cicloxigenase 2 (rofecoxib, celecoxib) pode ser utilizado, pois não há evidencia de superioridade de um sobre outro. Os mais estudados foram os fenamatos: ácidos mefenamicos, flufenamico e meclofenamico, com redução de 22 a 46% do fluxo menstrual.

Antifibrinoliticos

O endométrio tem um sistema fibrinolítico ativo. Um aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio, grupo de enzimas que causa fibrinolise, tem sido encontrado no endométrio de mulheres com sangramento menstrual aumentado. Os antifibrinoliticos inibem esses ativadores do plasminogênio. O ácido tranexâmico reduz o sangramento menstrual em media 50% e também deve ser considerado como primeira opção no tratamento. A redução do sangramento menstrual após o tratamento com ácido tranexamico mostrou-se superior à de outros tratamentos (AINEs ou progestagenos orais na fase lútea). Os paraefeitos gastr intestinais estão presentes em cerca de um terço dos pacientes e são dose-dependentes. O principal fator limitante ao seu uso é o receio de um aumento da atividade trombótica, apesar da incidência de trombose ter se mostrado similar à de não usuárias.

Tratamento hormonal

A progesterona tem sido usada comumente para controle da menorragia. O seu uso esta baseado no conceito de que mulheres com menorragia apresentam ciclos anovulatórios, e a progesterona ajudaria a coordenar o sangramento quando utilizada na fase lútea. No entanto, diversos estudos tem mostrado que mulheres com sangramento menstrual excessivo apresentam ciclo ovulatorios normais. Nessas pacientes, prostagenos não devem ser utilizados.

O resultado de estudos randomizados controlados mostra que o uso de prostagenos sintéticos tem sido largamente empírico.

É difícil determinar o valor do uso de progestagenos sistêmicos para tratamento da menorragia, pois não existem estudos randomizados contra placebo. No entanto, vários estudos comparam o seu uso com outros tratamentos medicamentosos.

O uso de progesterona cíclica oral por curtos períodos (5-10 dias) tem se mostrado inefetivo em controlar sangramento uterino quando comparado a AINEs, ácido tranexâmico, danazol e DIU com levonorgestrol.

O tratamento com noretisterona 5mg, 3x ao dia, do 5 ao 26 dia do ciclo, tem mostrado uma redução significativa na quantidade de sangramento quando comparado com os níveis pré-tratamento.

Anticoncepcional oral

O anticoncepcional oral (ACO) hormonal combinado reduz a quantidade de sangramento nos casos de SUD. Um único estudo comparativo existente não mostrou diferença significativa entre anticoncepcional hormonal, acido mefenamico, danazol em baixa dose ou naproxeno. A indução de atrofia endometrial parece ser o modo de ação dos ACOs na redução do sangramento.

E possível que o uso do ACO continuadamente, sem intervalo de 4 ou 7 dias entre as cartelas represente uma opção de tratamento.

Estrogênios

O sangramento vaginal intermitente (spotting) esta associada a baixas doses de estrogênio, levando a um mínimo estimulo endometrial: disruptural por estrogênio. Nessas circunstancias em que ha uma fina camada de endométrio, a progesterona não tem efeito, pois necessita de uma ação proliferativa estrogênica previa para atuar.

Quando o sangramento e moderado, podem-se utilizar estrogênios conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2mg, VO, 4/4 h, por 24h e após EC 1,25mg/dia ou 2mg de estradiol ao dia por 7 a 10dias.

Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestogênica e um sangramento de deprivação.

As doses mencionadas, exceto 1 cp ACO/dia, devem ser consideradas altas doses estrogênicas e sua indicação deve ser cuidadosamente estudada.

DIU com levonorgestrel

O DIU com levonorgestrel fornece quantidade constante do progestageno diretamente ao endométrio, todos os dias , suprimindo o crescimento endometrial. A redução do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e a um agente antifibrinolitico foi de 96%