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A sepse, uma síndrome de anormalidades fisiológicas, patológicas e bioquímicas induzidas por infecção, é uma grande preocupação de saúde pública, que representa mais de US $ 20 bilhões (5,2%) do total de custos hospitalares dos EUA em 2011. 1 A incidência relatada de sepse está aumentando, 2 , 3 provavelmente refletem o envelhecimento das populações com mais comorbidades, maior reconhecimento, 4 e, em alguns países, codificação favorável ao reembolso. 5 Embora a verdadeira incidência seja desconhecida, estimativas conservadoras indicam que a sepse é uma das principais causas de mortalidade e doenças críticas em todo o mundo. 6 , 7Além disso, há uma crescente conscientização de que os pacientes que sobrevivem à sepse muitas vezes têm deficiências físicas, psicológicas e cognitivas de longo prazo com implicações sociais e de saúde significativas. 8

Uma conferência de consenso de 1991 9 desenvolveu definições iniciais que se concentraram na visão então prevalecente de que a sepse resultou da síndrome de resposta inflamatória sistêmica de um hospedeiro (SIRS) à infecção ( caixa 1 ). O sepsis complicado pela disfunção orgânica foi denominado sepse grave , que poderia progredir para choque séptico, definido como "hipotensão induzida por sepse persistente apesar da ressuscitação líquida adequada". Uma força-tarefa de 2001, reconhecendo limitações com essas definições, ampliou a lista de critérios diagnósticos, mas fez não oferece alternativas por causa da falta de evidência de apoio. 10 Com efeito, as definições de sepsis, choque séptico e disfunção orgânica permaneceram praticamente inalteradas por mais de 2 décadas.

A sepsis é uma resposta multifacetada do hospedeiro a um patógeno infectante que pode ser ampliada significativamente por fatores endógenos. 14 , 15 A conceituação original da sepse como infecção com pelo menos 2 dos 4 critérios SIRS focados unicamente no excesso inflamatório. No entanto, a validade do SIRS como descritor da patologia do sepsis foi desafiada. A sepsis é agora reconhecida como envolvendo ativação precoce de respostas pró e anti-inflamatórias, 16 juntamente com modificações importantes em caminhos não-imunológicos, como cardiovascular, neuronal, autonômico, hormonal, bioenergético, metabólico e coagulação, 14 , 17 , 18todos os quais têm significado prognóstico. A disfunção orgânica, mesmo quando grave, não está associada à morte celular substancial. 19

Definição de Sepsis: A sepsis é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta de hospedeiro desregulada à infecção ( caixa 3 ). Esta nova definição enfatiza o primado da resposta do hospedeiro não-homeostático à infecção, a letalidade potencial que é consideravelmente superior a uma infecção direta e a necessidade de reconhecimento urgente. Conforme descrito mais adiante, mesmo um modesto grau de disfunção orgânica quando a infecção é suspeita pela primeira vez está associado a uma mortalidade intra-hospitalar superior a 10%. O reconhecimento dessa condição, portanto, merece uma resposta rápida e apropriada.[pic 4]

Fisiopatologia: Dentro do contexto dessa resposta, ocorrem fenômenos inflamatórios, que incluem ativação de citocinas, produção de óxido nítrico, radicais livres de oxigênio e expressão de moléculas de adesão no endotélio. Há também alterações importantes dos processos de coagulação e fibrinólise. Deve-se entender que todas essas ações têm o intuito fisiológico de combater a agressão infecciosa e restringir o agente ao local onde ele se encontra. Ao mesmo tempo, o organismo contrarregula essa resposta com desencadeamento de resposta anti-inflamatória. O equilíbrio entre essas duas respostas é fundamental para que o paciente se recupere [13]. O desequilíbrio entre essas duas forças, inflamatória e anti-inflamatória, é o responsável pela geração de fenômenos que culminam em disfunções orgânicas. Basicamente, temos alterações celulares e circulatórias, tanto na circulação sistêmica como na microcirculação. Entre as alterações circulatórias, os pontos mais marcantes são a vasodilatação e o aumento de permeabilidade capilar, ambos contribuindo para a hipovolêmica relativa e hipotensão. Do ponto de vista da microcirculação, temos heterogeneidade de fluxo com redução de densidade capilar, trombose na microcirculação e alterações reológicas das células sanguíneas. Todos esses fenômenos contribuem para a redução da oferta tecidual de oxigênio e, por consequência, para o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, com aumento de metabolismo anaeróbio e hiperlactatemia. Além disso, fazem parte dos mecanismos geradores de disfunção os fenômenos celulares de apoptose e hipoxemia citopática, quando há dificuldade na utilização de oxigênio pelas mitocôndrias.[pic 5]

DESCREVER AS RESPOSTAS INFLAMATÓRIAS

Respostas inatas induzidas por inflamação: A principal maneira pela qual o sistema imune lida com as infecções e lesões teciduais é estimulando a inflamação aguda, que é o acúmulo de leucócitos, proteínas plasmáticas e fluido derivado do sangue em tecido extravascular, local de infecção ou lesão.

- A resposta inflamatória não é específica.

- É um mecanismo efetor da resposta inata em casos de lesão tecidual e invasão de microrganismos, que recruta os elementos do sistema imune para que esses elementos ajudem a combater a situação anormal.

- A inflamação apresenta 5 sinais flogísticos: calor, rubor, edema, dor e perda de função.

- Essas respostas dependem de citocinas e quimiocinas que são produzidas em resposta ao reconhecimento dos patógenos e serão apresentadas em primeiro lugar.

- As citocinas e as quimiocinas derivadas dos macrófagos promovem a resposta fagocítica por meio do recrutamento e da produção de novos fagócitos e moléculas opsonizantes, ao mesmo tempo que contêm a disseminação da infecção sistêmica por meio da ativação dos mecanismos de coagulação.

- Citocinas conhecidas como interferons, as quais são induzidas pela infecção viral, e de uma classe de células linfoides, conhecidas como células NK ou matadoras naturais (natural killer), que são ativadas pelos interferons e que contribuem na defesa inata do hospedeiro contra vírus e outros patógenos intracelulares.

A imunidade adaptativa acentua vários mecanismos efetores similares usados na resposta inata, mas é capaz de direcioná-los com maior precisão.

- Células T antígeno-específicas ativam as