TRANSTROCANTÉRICA DIREITA PROCEDENTE DO C.C.

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Hipertensa, portadora de diabetes mellitus tipo II, diz não fazer uso de tabaco ou bebida alcoólica. Sem histórico de doença hereditária. Realiza exames laboratoriais periodicamente, diz não realizar acompanhamento dental, faz uso de óculos grau 1,5 OD, OE e prótese dentaria. Reside na zona urbana e própria, sobrado junto a outras três famílias com saneamento, relata estar exposta a fatores de risco químico da fabrica vizinha a sua residência. Reduziu a pratica de exercício físico, devido à letargia e descompensação cardíaca, mas gosta de varrer seu quintal todos os dias pela manhã, apresenta comprometimento com a mobilidade necessitando de bengala para suporte de locomoção; diz ter dificuldade em realizar tarefas do autocuidado, apresenta maior dificuldade em relação à troca de vestimentas, realizando higiene intima e troca de roupas duas a três vezes na semana, tem preferencias a talco em pó e diz não gostar de creme hidratante. Totalmente dependente para o cuidado da saúde, faz acompanhamento medico quando necessário e bota de una uma vez na semana na UBS do seu bairro acompanhada pela neta, diz se sentir tranquila quanto ao seu estado atual e controlado de saúde. Relata dormir em media doze horas por noite e repousa durante a tarde. Alimentação diária incluindo três refeições ao dia, diz ter preferencias com: frutas, leite, café, batata doce e frita, refrigerantes, sucos, pão francês, suas refeições no almoço inclui: arroz, feijão, frango ao molho, macarrão, batata frita, salada de alface, tomate, repolho e beterraba. No café da manhã gosta de tomar um copo de leite com café e dois pães francês, assim como no jantar apenas o leite com café, relata ter restrições alimentares de doces, refrigerantes, alimentos gordurosos, mas não tem queixas e diz não seguir nenhuma dieta especifica.

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PRECRIÇÃO MEDICA:

Terapia farmacológica prescrita:

Venalot ® 50mg, via oral, uma capsula duas vezes ao dia, uso continuo.

Maleato de Enalapril 5mg, via oral, uma capsula uma vez ao dia, uso continuo, período da manhã.

Espironolactona 25mg, via oral, uma capsula uma vez ao dia, uso continuo, período da manhã.

Cloridrato de Metformina 850mg, via oral, ½ (meia) capsula uma vez ao dia, uso continuo, após o almoço.

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EXAME FISICO:

Exame físico realizado ás 20h25minhrs, no pós-operatório imediato procedente de cirurgia transtrocantérica. Paciente apresenta REG, pele descorada (+++/4+) e seca, turgor cutâneo diminuído, textura lisa e fina, sensibilidade ausente, temperatura normal, mucosa e anexos preservados e íntegros, fáceis típica com expressão calma, lucida, consciente, desorientada no tempo e espaço, colaborativa, expressiva, respondendo a comunicação verbal. Cabeça e couro cabeludo integro, cabelos sem sujidade, olhos simétricos, pupilas isocóricas, acuidade visual não preservada, nariz sem presença de secreção. Pescoço sem presença de nódulos palpáveis e lesões, elasticidade mantida. PA 120x60 mmHg, pulso arterial 60bpm filiforme, pulso tibial posterior e pedioso assimétricos e filiformes, TAX 35,6ºC, FR 20rpm, ausculta BRNF 2T presente filiforme sem sopro, ausculta pulmonar MV presente. Abdômen globoso e flácido, som timpânico presente RHA diminuídos. Restrita ao leito em decúbito dorsal por alto risco a queda, cabeceira elevada 45º. Em fralda geriátrica sem queixas durante as micções e sem evacuar a sete dias por constrangimento. MMSS simétrico, presença de escoriação por queda em extremidade MSE grau (++/4+), perfusão cutânea satisfatória, turgor lento, administrado antibiótico VE no MSD. MMII assimétrico, sensível à palpação em MIE, realizado curativo oclusivo sobre a incisão cirúrgica procedente de fratura transtrocantérica MID, presença de edema acentuado grau (+++/4+) na extremidade, realizado bota de una MID, turgor lento. Sem queixas de dor até o momento, apresenta alimentação diminuída e dieta geral sem sal.

3.1. EXAME FISICO ESPECIFICO Á PATOLOGIA:

Propedêutica

Achados Normais

Achados no caso

Inspeção

Eupneia, acianótica, anictérica e apirética, fáceis atípica. Mucosas e anexos corados.

Sem esforço respiratório, expansibilidade torácica preservada.

Abdômen plano, flácido, ausência de massas superficiais ou abaulamentos.

PA 120x60 mmHg,

pulso arterial 60bpm filiforme,

TAX 35,6ºC,

FR 20rpm,

Descorada (+++/4+), pele seca, turgor cutâneo diminuído.

Escoriação extremidade MMSS.

Sem evacuação há sete dias

Restrita no leito

Pulso tibial posterior e pedioso filiforme e assimétricos.

Palpação

Abdômen indolor a palpação superficial e profunda.

Som claro timpânico preservado, murmúrio vesicular audível sem ruídos adventícios.

Sem presença de edema nas extremidade MMSS.

Edema acentuado MMII grau (+++/4+)

Ausculta

Presença BRNF 2T, ausência de sopro ou extra-sístoles

Pulso carotídeo, radial, femoral, poplíteo, simétricos, sincrônicos e amplitude diminuída.

Ausculta diminuída

Ruídos hidroaéreos não audíveis.

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EXAMES LABORATORIAIS E IMAGEM:

EXAMES

VALOR DE REFERENCIA

CORRELAÇÃO COM O CASO