HEMOSTASIA E TROMBOSE

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Contra- indicações:

- ulcerações gastrointestinais;

- trombocitopenia;

- doenças hepáticas ou renais;

- hipertensão maligna;

- cirurgia cerebral, ocular ou medular recente;

- endocardite bacteriana;

- alcoolismo crônico;

- gravidez;

- indivíduos que vivem em ocupações fisicamente perigosas.

Anticoagulantes injetáveis

- Heparina

A heparina inibe a coagulação ao ativar a antitrombina III, um inibidor natural que inativa o fator Xa e também atrombina (fator IIa). A atividade anticoagulante é devida a uma seqüência peculiar de pentassacarídios, com alta afinidade para a AT III. Por isso, a deficiência de antitrombina III representa uma causa muito rara de resistência a heparinoterapia. Por outro lado, as heparinas de baixo peso molecular aumentam apenas a ação da antitrombina III sobre o fator Xa, mas não aumentam a ação da antitrobina III sobre a trombina, como o faz a heparina. A heparina não é absorvida pelo intestino em virtude de sua carga e de suas grandes dimensões; por conseguinte, é administrada por via intravenosa ou subcutânea.

O principal efeito indesejável é a hemorragia, que é resolvida interrompendo-se o tratamento e, se necessário, administrando-se o sulfato de protamina. Este antagonista da heparina, que é administrado por via intravenosa, é uma proteína fortemente básica que forma um complexo inativo com a heparina.

Fármacos antiplaquetários (aspirina, clopidogrel, ticlopidina, abciximab)

O endotélio vascular sadio impede a adesão das plaquetas. As plaquetas aderem a áreas enfermas ou lesadas ou tornam-se ativadas, constituindo o foco de localização para a formação de fibrina.

A aspirina altera o equilíbrio entre o TXA2, que promove agregação, e a prostaciclina (PGI2), que a inibe. A aspirina inativa a ciclooxigenase (age, sobretudo sobre a COX-1) através da acetilação irreversível de um radical de serina em seu sítio ativo. Isso reduz tanto a síntese de TXA2 nas plaquetas quanto a síntese de prostaciclinas no endotélio.

O clopidogrel e a ticlopidina reduzem a agreção plaquetária ao inibir a via do ADP das plaquetas. Essas drogas derivam da tienopiridina, que exercem seus efeitos antiplaquetários ao bloquear irreversivelmente o receptor de ADP nas plaquetas. Hoje em dia, o uso do clopidogrel ou da triclopidina na prevenção da trombose é considerado prática padrão em pacientes submetidos à colocação de uma endoprótese coronária. A principal vantagem do clopidogrel em relação à ticlopidina é sua maior tolerabilidade gastrintestinal e menor risco de neutropenia.

Agentes fibrinolíticos (estreptoquinase, anistreplase, ateplase, duteplase, uroquinase)

Uma cascata fibrinolítica é iniciada concomitantemente com a cascata da coagulação, resultando na formação, dentro do coágulo, de plasmina, que digere a fibrina. Diversos agentes promovem a formação da plasmina a partir de seu precursor plasminogênio (estreptoquinase e APSAC), ou agem através da ativação do plasminogênio tecidual (alteplase, reteplase, duteplase).

Vários agentes fibrinolíticos (trombolíticos) são utilizados clinicamente, sobretudo para desobstruir a artéria coronária ocluída em pacientes com infarto agudo do miocárdio.

- Estreptoquinase

A estreptoquinase, que é uma droga originada da bactéria Estreptococus beta-hemolítico, liga-se ao plasminogênio, expondo o sítio ativo de serina e resultando em atividade da plasmina. Quando infundida por via intravenosa, reduz a taxa de mortalidade no infarto agudo do miocárdio, sendo esse efeito benéfico aditivo com o da aspirina. Sua ação é bloqueada por anticorpos antiestreptocócicos, que aparecem cerca de quatro dias ou mais após a administração da dose inicial. É necessário um intervalo de pelo menos um ano para que possa ser novamente utilizada, devido à produção de anticorpos.

- Anistreplase

A anistreplase é uma pró-droga da estreptoquinase. A meia vida de ativação dura cerca de duas horas, tanto no sangue quanto no trombo. A anistreplase é administrada por via intravenosa e sua atividade fibrinolítica persiste por 4 – 6 horas.

- Ateplase e duteplase

Esses fármacos são ativadores do plasminogênio tecidual recombinante. Sua atividade é potencializada na presença de fibrina, isto é, são mais ativas sobre o plasminogênio ligado à fibrina do que sobre o plasminogênio plasmático, sendo, portanto, consideradas “seletivas de coágulo”. O principal risco de todos os agentes fibrinolíticos consiste em sangramento, incluindo hemorragia gastrintestinal e acidente vascular cerebral. Quando grave, o sangramento pode ser tratado com ácido tranexâmico.

O ácido tranexâmico inibe a ativação do plasminogênio e, portanto, impede a fibrinólise. É utilizado no tratamento de diversas condições nas quais