A Toxoplasmose

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de carne mal cozida, lavar as mãos ao manipular carne crua, evitar o consumo de água não filtrada e de leite não pasteurizado, assim como de alimentos expostos à moscas, baratas, formigas e outros insetos, lavar bem as frutas e legumes e evitar contato com gatos ou com o solo ou, pelo menos, usar luvas apropriadas durante a jardinagem, ao lidar com materiais potencialmente contaminados com fezes de gatos ou ao manusear caixas de areia dos gatos. Essas medidas devem ser continuamente enfatizadas durante a gravidez, especialmente para as gestantes soro não reagentes, levando também em consideração seus hábitos e costumes. Segundo alguns autores, estas informações podem ser mais eficazes quando dadas pelo próprio médico, individualmente ou em grupos, e repetidas no decorrer do acompanhamento pré-natal, do que por meio de material escrito. A triagem sorológica e a detecção da infecção na gestante levam à prevenção secundária, isto é, tratamento específico para impedir ou pelo menos atenuar a infecção fetal. A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada precocemente, e as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser reduzidas se a infecção fetal for detectada e o tratamento específico iniciado de imediato. Na maioria das regiões brasileiras, é realizado um teste sorológico de rotina na primeira visita pré-natal, em atendimento a um pedido do médico, mas na maior parte dos casos o teste não é repetido durante a gravidez. Essa conduta necessita ser mudada, devendo ser realizado o acompanhamento sorológico periódico nas gestantes soro não reagentes, para possibilitar a detecção precoce da soroconversão. Um grave problema é que algumas gestantes não recebem nenhum cuidado pré-natal ou são assistidas já em período avançado da gravidez, às vezes no fim do terceiro trimestre. Nesses casos, se os testes sorológicos detectarem anticorpos maternos específicos, será mais difícil identificar se a infecção foi adquirida durante a gestação. A triagem sorológica no pré-natal e a vigilância epidemiológica podem ser essenciais para reduzir o risco da toxoplasmose congênita. Nas regiões com baixa prevalência da infecção toxoplásmica, esta pode ser uma estratégia alternativa, mas se torna indispensável em regiões com elevada prevalência. Uma vez que há uma remota possibilidade da transmissão congênita ocorrer quando a infecção materna foi adquirida um pouco antes da concepção, recomenda-se que as mulheres com infecção aguda por T. gondii devam esperar, no mínimo, seis meses para engravidar novamente.19 Infelizmente, a detecção intrauterina da infecção toxoplásmica nem sempre é possível. Nesses casos, o diagnóstico e o tratamento neonatal, feitos o mais cedo possível, podem diminuir a severidade das sequelas (prevenção terciária).

DIAGNÓSTICO: Geralmente, a infecção por T. gondii em indivíduos adultos imunocompetentes é autolimitada e assintomática, ou subclínica. Quando sintomática, pode apresentar um quadro clínico variável que dura de semanas a meses, caracterizado por linfadenopatia, sensação de fadiga, mialgia, febre, cefaléia, artralgia e anorexia (manifestações clínicas semelhantes a uma síndrome de mononucleose). Mais raramente, pode ocorrer exantema generalizado. Alguns indivíduos podem apresentar retinocoroidite já na fase aguda. Sendo na maioria das vezes assintomática, ou apresentando um quadro clínico inespecífico, a infecção toxoplásmica aguda primária passa quase sempre despercebida. Por isso, a sua detecção é geralmente baseada na sorologia de rotina. O programa de triagem sorológica para toxoplasmose durante a gravidez deve começar na primeira visita pré-natal, a fim de que sejam detectados os casos de infecção toxoplásmica aguda (para que o tratamento seja iniciado o mais brevemente possível) e os casos de gestantes soronegativas (para que sejam monitoradas durante a gestação e instruídas sobre medidas de prevenção primária). É importante determinar se a infecção pode ter ocorrido durante a gestação, pois, como descrito acima, é nessa situação que há risco de transmissão do T. gondii para o feto. No diagnóstico sorológico, os anticorpos IgM específicos são geralmente os primeiros a serem detectados. Os anticorpos IgG aparecem mais tarde, elevam-se bastante durante a fase aguda e, depois, diminuem gradualmente até títulos baixos, que persistem, na maioria dos casos, ao longo da vida do indivíduo. Os anticorpos IgM desaparecem após a fase aguda, entretanto, métodos sensíveis podem detectar IgM por longos períodos após a infecção (de meses até anos). A demonstração do aumento dos títulos de IgG entre duas amostras pode ajudar no diagnóstico da fase aguda da infecção por T. gondii, quando a IgM específica for negativa e na impossibilidade de se observar a soroconversão. O conhecimento do risco de acometimento clínico do neonato, levando em conta a idade gestacional em que a mãe adquiriu a infecção toxoplásmica, provavelmente é mais importante do que o risco de infecção congênita per se. 9 Essa informação pode ser útil para as mulheres que tiveram o diagnóstico da infecção aguda durante a gestação, as quais, junto com seus médicos, poderão decidir sobre a melhor conduta a ser tomada para a confirmação do diagnóstico (por exemplo, amniocentese) e da terapêutica a ser seguida.

TRATAMENTO DA GESTANTE As gestantes que apresentarem suspeita de infecção por T. gondii adquirida durante a gestação devem ser imediatamente tratadas com espiramicina, que é ministrada para prevenir a transmissão do T. gondii da mãe para o feto. A etapa seguinte deverá ser investigar a infecção do feto pelo protozoário. Se a infecção toxoplásmica fetal for confirmada, ou nas infecções adquiridas nas fases mais tardias da gestação (quando a taxa de transmissão maternofetal é mais alta), o tratamento específico da mãe com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico deverá ser considerado. Durante o tratamento, as gestantes devem ser monitoradas com relação à toxicidade dos medicamentos. A pirimetamina é um inibidor da síntese de ácido fólico e, portanto, é uma droga tóxica para a medula; desse modo, a paciente deverá receber ácido folínico (nunca ácido fólico, que anula a ação terapêutica da pirimetamina) para prevenir alterações como neutropenia, trombocitopenia e anemia.32-34 Nos casos em que a infecção fetal não for confirmada, o tratamento com espiramicina poderá ser continuado durante toda a gestação. Embora o benefício do tratamento na gestação ainda seja controverso, tem sido demonstrados efeitos na redução da transmissão transplacentária do parasito e também na diminuição da gravidade das manifestações clínicas nos neonatos.

DIAGNÓSTICO NO RECÉM-NASCIDO As manifestações