Apendicite

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3.1 Apendicite Aguda

O apêndice vermiforme é uma pequena projeção semelhante a um dedo, que está ligado ao ceco, exatamente abaixo da válvula ileocecal. O apêndice enche-se de alimento e esvazia-se regularmente para dentro do ceco. Como ele se esvazia de maneira ineficaz e sua luz é pequena, está propenso à obstrução e é particularmente vulnerável à infecção (apendicite). A apendicite é uma inflamação aguda do apêndice, sendo o estado que mais frequentemente requer intervenção cirúrgica na infância. Inicialmente aguda a apendicite pode evoluir para perfuração, peritonite e sepse abdominal, se não for tratada adequadamente. A causa raramente é evidente, um esvaziamento incompleto, uma distensão pela secreção de muco acumulado, obstrução, até isquemia do apêndice, são fatores que podem levar ao desencadeamento de uma resposta inflamatória aguda. Com o passar das horas, ocorre a necrose, gangrena e perfuração da parede apendicular. O achado cirúrgico pode ser de apendicite catarral, gangrenada, perfurada, com peritonite ou abscesso apendicular. Ocorre mais frequentemente em sociedades em que a dieta é pobre em fibras e rica em hidratos de carbono. Especula-se que a maior incidência de obstipação associada a este padrão alimentar aumenta a possibilidade de aparecimento de fecalomas obstrutivos que são um dos fatores precipitantes da resposta inflamatória aguda

3.2 DESENVOLVIMENTO:

Os sintomas são:

Dor abdominal

O sintoma mais característico é a dor abdominal aguda, inicialmente do tipo cólica, desconforto ou pirose na região epigástrica que com o passar das horas localiza-se no lado direito (fossa ilíaca direita), num ponto determinado - o ponto McBurney. Quando se aplica pressão que serve também de referência para a cirurgia. O paciente pode preferir deitar-se com os joelhos encostados no abdome para aliviar a tensão muscular na região.

Sintomas posteriores:

Náuseas, vômitos, calafrios e estremecimento, dificuldade de deambulação, febre baixa (

3.2.1 DIAGNÓSTICO

A apresentação característica da apendicite aguda inicia-se com um quadro de anorexia, seguida de dor abdominal, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes com cólicas abdominais sobrepostas). Após cerca de 12 horas do início do quadro álgico, a dor se localiza em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney.

Variações na localização da dor ocorrem na dependência da posição anatômica da ponta do apêndice: quando retrocecal (dor no flanco ou região lombar), pélvico junto à bexiga (dor em região supra púbica ou ao toque retal ou exame ginecológico). Acompanhando o quadro álgico, temos náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal.

NO ABDOME DEVE-SE PESQUISAR:

Dor no ponto de McBurney: na união do terço lateral com o terço médio da linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior, a dor é mais intensa, e tende a diminuir à medida que o dedo do examinador se afasta deste ponto, para cima e para baixo, nos apêndices látero-cecais. Hiperestesia da parede na fossa ilíaca direita: a palpação deve ser feita, também, do lado oposto a fim de comparação, de maneira delicada e com as mãos aquecidas.

Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita - defesa muscular.

- Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases na fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo.

- Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita. Mede-se a distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero-superior.

- Sinal de Lenander: diferença de temperatura áxilo e retal em torno de 1ºC.; salvo em casos de febre elevada.

- Sinal do Psoas ou Lapinsky: dor à compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido.

- Sinal do Obturador: rotação externa da coxa fletida de tal maneira que ponha em ação as fibras do músculo obturador interno irritado, que provoca dor nos casos em que este músculo está comprometido por um apêndice perfurado.

Frisa-se que o toque retal é mandatório e quando indicado deve complementá-lo o exame ginecológico. A apendicite aguda tem uma apresentação clínica variável de acordo com a faixa etária acometida:

- Na criança o quadro é atípico, caracterizado por letargia, vômitos mais intensos e episódios diarréicos mais frequentes. Por vez correlaciona-se a um diagnóstico tardio, principalmente nas menores de dois anos, quando a apendicite é incomum.

- No idoso, assim como na criança, a doença é mais grave. A temperatura é menos elevada e a dor abdominal é mais insidiosa, ocasionando um diagnóstico tardio, com maior incidência de perfuração e consequentemente maior mortalidade.

- Na gestante é a emergência cirúrgica extrauterina mais comum, ocorrendo com mais frequência nos dois primeiros trimestres.

- Nos pacientes com SIDA/AIDS existem causas específicas de apendicite a exemplo do linfoma não-Hodkgin e do sarcoma de Kaposi (mecânicas).

3.2.2 EXAMES LABORATORIAIS

O diagnóstico da apendicite aguda é essencialmente clínico. No final do século passado, Fitz (1836) e Murphy (1888) publicaram trabalhos de larga repercussão sobre a apendicite aguda. Modernamente, Cope (1976), nos capítulos referentes à apendicite, cita apenas a leucocitose como exame laboratorial, mas afirma que: "hoje, a apendicite deveria ser diagnosticada antes da ocorrência da leucocitose". Entretanto, nos tratados encontram-se referências aos seguintes exames:

- Hemograma: presença de leucocitose moderada (4.500 a 13.000/uL) , resultado: 6.176/uL

- Ultrassonografia abdominal: Órgãos e estruturas abdominais estudadas sem alterações visíveis.

- Tomografia computadorizada: Fígado com dimensões normais e coeficiente de atenuação normal. Não há dilatação das vias biliares. Baço, pâncreas e rins com morfologia, dimensões e coeficiente de atenuação normal. Glândulas adrenais inalteradas. Bexiga distendida, com conteúdo homogêneo.